Patientenanmeldung Anmeldeformular Patient Willkommen in unserer Praxis! Wir bitten Sie um umgehendes Ausfüllen dieses Online-Anmeldeformulars (der Ihnen zugesandte Link ist nach Anklicken durch Sie maximal 1 Stunde gültig). um die wechselseitigen Kontaktzeiten in unserer Praxis auf das medizinisch Notwendige zu reduzieren. Sie stimmen zu, dass wir Ihre Angaben analog den allgemein gültigen Datenschutzbestimmungen speichern. Die Weiterleitung Ihrer Anmeldung erfolgt verschlüsselt auf unsere HIN-Secure-Mail orthopaedie-glaeser@hin.ch . Der vollständig ausgefüllte Anmeldebogen (Vorder- und Rückseite wird dann in unserer Praxis ausgedruckt und ist von Ihnen bei Terminbeginn zu unterschreiben. Bitte bringen Sie Ihre Krankenversicherungskarte zum Termin mit. Unser Ziel ist es, eine genaue Diagnose Ihrer Beschwerden und einen ganz individuellen, auf Sie abgestimmten Therapieplan zu erstellen. Deshalb bitten wir Sie, alle folgenden Fragen zu Ihren Personalien, Vorerkrankungen sowie Beschwerden/Schmerzen so genau wie möglich (durch Ankreuzen, bei Antwort „Ja“ Ergänzen und/oder Unterstreichen) zu beantworten. Vielen Dank für Ihre freundliche Mithilfe. Name* FrauHerrDr.Prof. Anrede Vorname Nachname Geburtsdatum*Anschrift* Anschrift Ort PLZ Telefon/Mobilfunknummer*E-Mail* Krankenkasse*Ihre Versichertenkartennummer beginnend mit 807...*Hausarztmodell* Ja Nein Zuweisender oder Hausarzt (Name, Adresse, EMail)*Medizinisch notwendige AngabenKörpergrösse / cm*Körpergewicht / kg*Bei Frauen. Sind Sie schwanger? Ja Nein Was führt Sie zu mir und was ist Ihre Erwartung?*Sind Ihre aktuellen Beschwerden durch einen Unfall verursacht?* Ja Nein Wenn ja, bitte Angabe von Unfalldatum und -ablauf, sowie Ihrer Unfallversicherung, Unfallversicherungs-Nr. und Schaden-Nr.Welche Vorerkrankungen und Operationen sind Ihnen bekannt?*Spezielle Erkrankungen bei Ihren Familienangehörigen (Eltern, Grosseltern, Geschwister)?*Stoffwechselerkrankungen (u.a. Diabetes=Zucker, Lactose-, Gluten-, Histaminintoleranz)?*Allergien, Unverträglichkeiten (z.B. Pflaster, Medikamente usw.)?* Ja Nein Welche Allergien/Unverträglichkeiten?*Haben/hatten Sie Infektionskrankheiten wie Hepatitis/Gelbsucht, HIV/Aids?*Konsum von Alkohol, Nikotin, Drogen? Wenn ja, was und wieviel?*Nehmen Sie Medikamente ein, z.B. gegen Diabetes, für Herz-Kreislauf, zur Blutverdünnung (z.B. Marcumar, ASS=Aspirin, Xarelto, Plavix), Psychopharmaka? Wenn ja, Dosierung?*Traten bei Ihnen oder Ihren Familienangehörigen Zwischenfälle im Zusammenhang mit einer Schmerzbehandlung oder örtlichen Betäubung auf?* Ja Nein Traten bei früheren Untersuchungen mit Röntgenkontrastmitteln Überempfindlichkeitsreaktionen (z.B. Kreislaufstörungen, Juckreiz) auf?* Ja Nein Gibt es aktuelle Befunde (Labor, Bildgebung) und/oder Berichte?* Ja Nein Wenn ja, bitte unbedingt zum Termin mitbringen!!Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Korrektheit der auf beiden Seiten dieses Anmeldeformulars gemachten persönlichen und medizinischen Angaben. Gleichzeitig verpflichte ich mich, Herrn Dr. Gläser und seinem Team alle Berichte und Befunde von Ärzten und Spitälern zur Verfügung zu stellen, die zur Abklärung und Behandlung meiner aktuellen Beschwerden bzw. Erkrankung erforderlich sind. Ich willige ein, dass die Rechnung nach Einlesen meiner Versicherungskarte direkt online der Krankenkasse über die Ärztekasse Genossenschaft, Agentur Zürich Schaffhauserstrasse 470, 8052 Zürich, zugestellt wird. Terminabsagen für Folgetermine müssen rechtzeitig, d.h. 24 Stunden vorher telefonisch oder per Email erfolgen, um diese/n Termin/e wieder an andere Patienten vergeben zu können. Ich erkläre zudem mein Einverständnis, dass Herr Dr. Gläser in Abhängigkeit von meiner Befundsymptomatik ggf. Therapiemassnahmen durchführt, die in Folge einerseits zu einer Erstverschlimmerung mit Zunahme meiner Beschwerden führen können, andererseits meine Reaktionsfähigkeit z.B. beim Führen eines Kraftfahrzeugs oder beim Velofahren im Straßenverkehr (u.a. im Sinne eines erhöhten Unfallrisikos) herabsetzen können. Mir ist zudem bewusst, dass danach meine körperliche und geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigt sein kann, so dass eine sofortige Schonung und Ruhe für mich unbedingt erforderlich sind. Alle Tätigkeiten, die eine erhöhte Konzentration, Koordination und Ausdauer zu ihrer Ausführung (s.o.) erfordern, sind nach derartigen Therapiemassnahmen von mir zu vermeiden. Bei Nichtbeachtung oder Zuwiderhandlung übernehme ich selbst die Verantwortung für etwaige Folgeschäden derartiger Beeinträchtigungen.