Patientenzuweisung Patientenzuweisung Sehr geehrte Kollegen/-innen Durch Ausfüllen dieses Formulars können Sie uns gerne Ihre Patienten zur individuellen Abklärung und Therapie zuweisen. Sie stimmen zu, dass wir die folgenden Angaben analog den allgemein gültigen Datenschutzbestimmungen speichern. Die Weiterleitung erfolgt verschlüsselt auf meine HIN-Secure-Mail orthopaedie-glaeser@hin.ch . Patientenangaben* Vorname Nachname Geburtstag* Anschrift* Anschrift Ort PLZ AfghanistanAlbanienAlgerienAmerikanisch-SamoaAmerikanische JungferninselnAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua und BarbudaArgentinienArmenienArubaAserbaidschanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBolivienBosnien und HerzegowinaBotswanaBouvetinselBrasilienBritische JungferninselnBritisches Territorium im Indischen OzeanBrunei DarussalamBulgarienBurkina FasoBurundiCaymen InselnChileChinaCookinselnCosta RicaCuraçaoCôte d'IvoireDemokratische Volksrepublik LaosDeutschlandDjiboutiDominicaDominikanische RepublikDänemarkEcuadorEl SalvadorEritreaEstlandFalklandinselnFidschiFinnlandFrankreichFranzösisch-GuayanaFranzösisch-PolynesienFranzösische Süd- und AntarktisgebieteFutuna (Wallis und Futuna)Färöer-InselnGabunGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriechenlandGroßbritannienGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard und McDonaldinselnHeiliger StuhlHondurasHongkongIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaikaJapanJemenJerseyJordanienKambodschaKamerunKanadaKap VerdeKaribische NiederlandeKasachstanKatarKeniaKirgistanKiribatiKokosinselnKolumbienKomorenKongo, Demokratische Republik desKongo, Republik desKroatienKubaKuwaitKönigreich Eswatini (Swasiland)LesothoLettlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxemburgMacaoMadagaskarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall-InselnMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMazedonienMexikoMikronesienMoldawienMonacoMongoleiMontenegroMontserratMosambikMyanmarNamibiaNauruNepalNeukaledonienNeuseelandNicaraguaNiederlandeNigerNigeriaNiueNordkorea (Volksrepublik)NorfolkinselNorwegenNördliche MarianenOmanOsttimorPakistanPalauPalästina, BundesstaatPanamaPapua Neu GuineaParaguayPeruPhilippinenPitcairninselnPolenPortugalPuerto RicoRuandaRumänienRusslandRéunionSüdgeorgienSaint-BarthélemySaint-Pierre und MiquelonSalomonenSambiaSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchwedenSchweizSenegalSerbienSeychellenSierra LeoneSimbabweSingapurSint MaartenSlovenienSlowakeiSomaliaSpanienSpitzbergenSri LankaSt. HelenaSt. Kitts und NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Vincent und die GrenadinenSudanSurinamSyrienSão Tomé und PríncipeSüdafrikaSüdkoreaSüdsudanTadschikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad und TobagoTschadTschechische RepublikTunesienTurkmenistanTurks- und CaicosinselnTuvaluTürkeiU.S.A.US Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUsbekistanVanuatuVenezuelaVereinigte Arabische EmirateVietnamWeihnachtsinselWeißrusslandWestsaharaZentralafrikanische RepublikZypernÄgyptenÄquatorial GuineaÄthopienÅlandinselnÖsterreich Land Telefon* E-Mail* Kostenträger - bitte auswählen*KVGUVGIVSelbstzahler/inVersicherungsname* Versicherungsnummer* Vorgeschichte/ Klinische AngabenBitte zutreffendes auswählen Vorerkrankungen Operationen Allergien Intoleranzen Medikamente Besonderheiten Welche Vorerkrankungen gibt es?Welche Operationen wurden durchgeführt?Welche Allergien bestehen?Welche Intoleranzen bestehen?Welche Medikamente werden eingenommen?Welche Besonderheiten bestehen?Ihre Fragestellung/enTermin*DringendPatient bitte aufbietenPatient hat bereits einen TerminBitte bestehenden Termin angeben MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Gewünschte Berichterstattung per*FaxHIN-MailBriefWichtig Bitte sämtliche relevanten Befundberichte und Laborbefunde, die aktuelle Bildgebung vorab (am besten digital) mit diesem Schreiben per EMail zusenden. Der Termin wird von uns dann zeitnah telefonisch vereinbart. Wegen der aktuellen Coronasituation und gemäss den aktuellen Vorgaben von BAG und AGZ schicken wir unser Anmeldeformular vorab zu, um die wechselseitigen Kontaktzeiten in unserer Praxis auf das medizinisch Notwendige zu reduzieren. Deswegen ist eine Maske beim Betreten und während des gesamten Aufenthaltes in unserer Praxis zu tragen. Die Patienten sollen zu ihrem Termin zudem ihre Krankenkassen-Karte und das vorab zugesandte und vollständig ausgefüllte Anmeldeformular mitbringen. Vielen Dank im Voraus.Zuweisende/r Arzt/Ärztin* Bitte kurz ausrechnen13 − 5 = PhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
